De weg naar en binnen de wet van het Fonds Medische Ongevallen is vaak hobbelig. Met veel feitelijke en juridische valkuilen, zijwegen en doodlopende straatjes. Een doolhof waarin je graag een ervaren gids aan je zijde hebt die alle binnenwegen kent om je eindbestemming te halen. Feitelijk Advocaten – en specifieker mr. Mattias Tirez – specialiseert zich in de materie. We wandelen door een introductie van de wet en de bijhorende procedures.

België beschikt over een uitstekende gezondheidszorg. Op veel vlakken behoren we zelfs tot de wereldtop. Met een goede infrastructuur, getrainde (para)medici en een sterke sociale zekerheid. En toch loopt het – ondanks die factoren – regelmatig mis binnen de zorgverstrekking. De gevolgen voor het slachtoffer van een medisch ongeval zijn vaak niet te overzien in termen van gezondheid en financiën. Daar komt ook nog eens bij dat slachtoffers vaak op onbegrip botsen en gehaaide aansprakelijkheidsverzekeraars van zorgverleners die niet van plan zijn om zonder strijd de gemaakte fouten te erkennen. En ook de eigen rechtsbijstandsverzekeraar denkt vaak niet mee om het probleem constructief op te lossen.

Medisch en juridisch rijzen er altijd belangrijke vragen. Gaat het over een medische fout of eerder over een complicatie zonder dat er een echte fout werd gemaakt? Een allesbepalende nuance,  want een slachtoffer van een medisch ongeval kan volgens ons klassieke aansprakelijkheidsrecht enkel een schadevergoeding krijgen wanneer er wel degelijk sprake is van een fout. Moet het nog ingewikkelder worden?

Ontstaan en doel van het Fonds Medische Ongevallen

In 2010 wilde ons land – in navolging van onder andere Frankrijk en Denemarken – slachtoffers van medische ongevallen bijstaan in hun zoektocht naar genoegdoening. Het doel? Toegang verlenen tot een snel, goedkoop en kwalitatief alternatief voor een procedure in de rechtbank. Een shortcut. Daarnaast wilden ze een oplossing bieden voor de gevallen waarin er geen fout werd gemaakt, maar de schadelijke gevolgen wel zeer groot waren. Op 31 maart 2010 zag zo de wet van het Fonds Medische Ongevallen het levenslicht.

Pittige procedure

Slachtoffers van een medisch ongeval kunnen, uiterlijk vijf jaar na de feiten, een verzoek indienen bij het Fonds. Bijna alle vormen van zorgverstrekking vallen onder de wet: handelingen die door een arts of andere (para)medici zoals apothekers, tandartsen, kinesisten of thuisverplegers uitgevoerd worden.  Onder de term slachtoffers vallen zowel de patiënt zelf, als de naasten. Het Fonds Medische Ongevallen gaat na het verzoek volgens een vaste procedure aan de slag. Eerst vraagt ze alle medische informatie op bij de zorgverleners om een beeld te krijgen van wat er is gebeurd. Wanneer het Fonds oordeelt dat het verzoek op het eerste gezicht niet onontvankelijk is, zal ze het dossier verder onderzoeken en wordt er een deskundige op het dossier gezet. De georganiseerde expertise is soms eenzijdig, meestal op tegenspraak. Dat wil zeggen dat de betrokken zorgverleners ook hun zegje mogen doen. Na het deskundige onderzoek zal het Fonds een advies formuleren. Al is advies een vrij misleidende term: het is een belangrijke beslissing met grote gevolgen.

Aansprakelijkheid en gevolgen

Het Fonds Medische Ongevallen neemt beslissingen op twee fronten. Als eerste buigt het zich over de vraag naar aansprakelijkheid van de zorgverlener(s). Het Fonds bekijkt dus of er al dan niet sprake is van een medische fout die de schade heeft veroorzaakt. Bij positief antwoord spreken we over een Medisch Ongeval Met Aansprakelijkheid (M.O.M.A.). Wanneer er een aansprakelijkheid wordt vastgesteld, zal het Fonds de verzekeraar van de zorgverlener uitnodigen om een voorstel tot schadevergoeding te doen. Al kan de verzekeraar ook beslissen om de beslissing van het Fonds niet te erkennen. Spoiler alert: dat gebeurt in bijna alle dossiers … Het Fonds zal dan zélf het slachtoffer vergoeden, op voorwaarde dat er voldaan is aan de ernstcriteria van art. 5 van de wet.

Soms gebeurt het ook dat de verzekeraar de aansprakelijkheid erkent, maar vervolgens een veel te laag voorstel doet. Of dat de zorgverlener onderverzekerd is. In die gevallen zal het Fonds het slachtoffer ook vergoeden, zonder rekening te houden met de ernstcriteria. Als het slachtoffer een schadevergoeding krijgt, gaat het om een schadevergoeding ‘in gemeen recht’: een volledige schadevergoeding.

M.O.Z.A.

Wanneer het antwoord van het Fonds op de vraag naar aansprakelijkheid negatief is, is de volgende vraag of er sprake is van een Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid (M.O.Z.A.). In deze feitelijke situatie waarbij er sprake is van een medisch ongeval zonder dat er een fout werd gemaakt, bij een foutloze complicatie dus, wordt het slachtoffer soms vergoed door het Fonds. Al gaat dat wel eerder over de meer uitzonderlijke situaties. Men kijkt naar het ongeval in zijn geheel en schat in of er sprake is van ‘abnormale schade’, een juridisch nogal complex begrip. Wordt beslist dat er sprake is van abnormale schade, dan vergoedt het Fonds het slachtoffer, maar enkel wanneer is voldaan aan de ernstcriteria uit artikel 5, net zoals bij een M.O.M.A. dat wordt betwist door de verzekeraar.

Ernstcriteria

In artikel 5 van de wet lijst de wetgever de ernstcriteria op die spelen bij een door de verzekeraar betwist M.O.M.A. en een M.O.Z.A.. Van de vier criteria, moet er slecht aan eentje worden voldaan om een schadevergoeding te ontvangen van het Fonds. Het gaat over het overlijden van het slachtoffer, een tijdelijke arbeidsongeschiktheid van minstens zes maanden in het jaar na het ongeval, een blijvende invaliditeit van 25% of meer of een zware (economische) verstoring van het leven van de patiënt door de schade. Zoals eerder aangehaald, zijn deze criteria niet van toepassing wanneer de zorgverlener onderverzekerd blijkt te zijn of wanneer de verzekeraar wel aanvaardt dat zijn verzekerde aansprakelijk is, maar het vergoedingsvoorstel van de verzekeraar niet voldoet.

Bindende beslissingen (of niet?)

Het Fonds Medische Ongevallen kan later nooit meer op haar eigen beslissing tot M.O.M.A. of M.O.Z.A. terugkomen, dus een grondig onderzoek is absoluut aan de orde. Gelukkig kan een slachtoffer de beslissing van het Fonds wél altijd betwisten voor een rechtbank. Werd er geen M.O.M.A. erkend in je zaak? Dan kan een slachtoffer nog steeds een procedure starten tegen de zorgverlener in kwestie. Als het Fonds beslist dat je ongeval ook geen M.O.Z.A. is, kan je een zaak aanspannen tegen het Fonds zelfs om die beslissing te herzien. Via een advocaat kan je die twee vorderingen zelfs in één procedure gieten.

Het Fonds Medische Ongevallen is op z’n zachtst gezegd een juridisch kluwen. Je neemt dus best een advocaat onder de arm die elke letter van de wet nauwkeurig kent en weet waar de valkuilen zitten. Een zaak voor onze eigen mr. Mattias Tirez. Neemt contact op!